Formulir Pengajuan

🕌 Bimas Islam — Surat Keterangan Terdaftar Masjid

Data Diri

Persyaratan

Review

Data Diri Pemohon

Nama Lengkap *

NIK *

Alamat Lengkap *

No. HP *

Email (opsional)

Keterangan Tambahan (opsional)

Surat Permohonan *

Format: PDF,JPG,PNG | Maks: 200 KB

💡 Surat Permohonan Kepala Kepala Kantor Kementerian Agama Kukar

Surat Keabsahan Data *

Format: PDF,JPG,PNG | Maks: 200 KB

💡 Surat Keabsahan Data

Nama:

NIK:

Alamat:

No. HP:

Email:

Layanan: Surat Keterangan Terdaftar Masjid

⚠️ Pastikan data dan dokumen sudah benar

Setelah dikirim, permohonan tidak dapat diubah. Petugas akan memeriksa kelengkapan dokumen Anda.

Saya menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya kirimkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.